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云南时时彩注册:糖尿病神經性骨關節病急性期的診斷和治療

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-06-04 09:22:30
來源:中國矯形外科雜志2019年5月第27卷第9期

云南时时彩彩票控 www.tvprr.com 法國神經學家J.M.Charcot在140多年前發現了脊髓癆與足踝部關節病有關,并將其命名為神經性關節病,1936年W.R.Jordan發現了夏科氏關節病與糖尿病的關系。隨著糖尿病患者數量逐年增多,糖尿病現在已經成為夏科氏關節病的最主要病因,糖尿病神經性骨關節?。―NOAP)現已成為描述糖尿病患者足踝部夏科氏關節病的術語。據估計,夏科氏關節炎在普通糖尿病患者中的發病率大約0.08%~13%,在高風險人群中的發病率高達29%。在這些患者中超過80%的人有10年以上的糖尿病病史,10%~31%的患者雙側均發病。許多患者在早期沒有接受合適的治療,其中約38%的患者會出現足部潰瘍,約20%的患者最終需要截肢,在伴有嚴重感染時,即使感染被控制良好其死亡率仍高達35%,因此早期診斷和治療非常關鍵。


診斷與分期


DNOAP的早期典型表現為足踝部水腫、溫度升高以及紅斑,這有時很難與感染區分。在醫生獲得患者的X線片或MRI之前,很多時候病人會被診斷深靜脈血栓形成或蜂窩織炎。Chanteleau等人的一項研究納入24例夏科氏關節的患者,其中19例在最初被誤診為痛風、下肢深靜脈血栓形成或蜂窩組織炎。大約25%~50%的急性DNOAP患者在發病前都有創傷史。在進行臨床檢查時應詳細記錄患者皮膚的紋理和溫度、骨骼的畸形、神經和血管缺陷的體征、炎癥情況等。神經系統的癥狀如肢體麻木、感覺異常等應引起注意。皮膚的變化如溫度、胼胝、出汗以及肌肉萎縮的情況均應記錄。當患者把患肢抬高時患肢上的紅斑顏色變淡,提示可能是DNOAP,可以使用這個方法排除丹毒的診斷。此外應當記錄跟腱反射和震動覺的情況。痛風和下肢深靜脈血栓的診斷可以通過測定血清尿酸水平以及下肢靜脈超聲來排除。DNOAP的血清學診斷目前沒有一個被廣泛認可的標準。一些學者認為血清標記物可以用來幫助診斷。白細胞升高、血沉加快、C反應蛋白升高等可以反應全身處于炎癥狀態,這些指標可以用來區分急性DNOAP和全身感染性疾病。有學者認為當血沉顯著升高時(>70mm/h)且受到適當治療會緩慢下降的時候強烈支持骨髓炎診斷。最近有研究表明,局部或全身感染性疾病與DNOAP之間存在著隔離,在沒有這些指標變化的情況下,不能診斷為感染性疾病。


對于受累部位拍攝X線平片非常重要,因為這涉及到DNOAP的評估以及治療方案的確定。1966年,Eichenholts醫生出版的專著對68名夏科氏關節病患者的臨床表現、影像學表現、病理類型進行了連續的研究,將夏科氏關節病分為了3期。這三期分別是一期發展期,二期愈合期,三期重建改建期。這些階段的進展可以從幾個星期到數年不等。Eichenholtz的隊列包括糖尿病、梅毒、酒精中毒、脊髓空洞癥、麻風病的患者,他們的關節病發展至腳和踝關節、膝關節、髖關節等部位。1990年,Shibata等人又增加了0期的分期。增加的前驅期對于治療很有意義,因為在0期的表現出現時進行固定和避免負重可以預防骨骼破壞和畸形的發生。


雖然X線平片對于辨認夏科氏關節病特征性的病變十分有效,但是它對于早期診斷效果一般。先進的影像技術如MRI和骨掃描對于早期診斷、早期分型、早期干預有一定的幫助。MRI對于夏科氏關節病早期診斷最為敏感,可以發現軟組織水腫、足弓塌陷、關節積液和受累關節軟骨下骨髓水腫。


全接觸石膏治療


對于DNOAP患者來說,無論是手術治療還是非手術治療,其治療目的都是維持穩定的跖行足。傳統的非手術治療包括使用全接觸石膏(TCC)、夏科氏矯形靴(CROWs)以及支具來避免患肢負重。雖然有一部分患者在單獨接受石膏或支具固定后仍會出現畸形及關節不穩,但是一項研究發現60%的中足夏科氏關節病患者在接受保守治療后取得了較為滿意的結果。有證據表明減少負重可以減少潰瘍的發生,而且會促進已有的潰瘍愈合。


急性夏科氏關節病治療的金標準是使用不可拆卸的全接觸石膏(TCC)來避免負重。這種治療通過避免足部負重來減輕足部水腫和炎性狀態,使足部壓力重新分布,限制骨和關節進一步破壞。石膏固定不僅適用于有典型X線片表現的患者,也適用于早期負重位X線片基本正常的患者,即0期或者早期夏科氏關節病,其特點為患足輕度腫脹,皮溫升高,血管擴張,無明顯畸形。據報道,早期接受全接觸石膏治療的患者與未接受治療的患者相比預后更好。另一項研究發現夏科氏關節病患者早期接受全接觸石膏固定可以阻止病情進展、避免畸形發生。TCC治療的時間與受累的部位有關,與前足相比,后足和中足受累需要更長時間的治療。應當經常更換石膏,常規監測血糖和體溫,告知患者如果出現石膏斷裂、血糖異常、體溫升高等情況時立即就醫。


雖然使用全接觸石膏對急性期夏科氏關節病患者進行治療已經是獲得公認的,但是不同的國家和臨床中心所使用的方法不完全一致。近期一項調查顯示,在美國接受全接觸石膏作為第一治療選擇的夏科氏關節患者只有49%。英國的一項網上調查發現,急性夏科氏關節病的患者只有34%的患者在第一時間接受了全接觸石膏治療。造成這一問題的原因是患者對于全接觸石膏造成的醫源性并發癥的恐懼。最近的一項研究表明,對患者進行定期檢查和患者教育之后,TCC治療的并發癥發生率非常低。另一項研究指出TCC治療的并發癥都比較輕微。因此有必要建立一個專門管理夏科氏關節病患者的工作機制來進行患者監測和患者教育,以降低TCC治療的并發癥風險。


目前沒有關于接受TCC治療的患者是否應該負重的指南,在美國有2項關于使用負重石膏治療夏科氏關節的小型研究。一項研究納入了10名Eichen?holts一期的急性夏科氏關節病患者,對這些患者使用負重全接觸石膏固定并穿著矯形鞋和定制支具進行負重行走,均取得了良好的治療效果。另一項研究納入了33名患者34足,均使用負重全接觸石膏固定治療,這些患者都獲得了良好的效果而且沒有出現皮膚潰瘍或骨性結構加速破壞等并發癥。在美國有41%的矯形外科醫生贊同使用負重的全接觸石膏來治療急性夏科氏關節病。雖然這些前瞻性研究取得了一定的成功,但是還需要進一步的研究來解決以及臨床中存在的問題。


關于使用石膏固定的時間,目前還沒有統一的標準。據報道,在英國使用全接觸石膏治療的時間約為10個月,而在美國使用石膏的時間則大約在9~16周之間。造成這種差異的原因可能是缺乏可靠的指標來判斷治療的效果。


目前還沒有合適的指標來檢測夏科氏關節病的活動。一些促炎性因子如TNFα、IL6等可以用來評估接受石膏治療的患者的病史,當病情緩解時這些炎性因子會顯著減少。但是最近的一項研究發現TNFα和IL6會在免負重治療開始的時候短暫升高,而且這些因子的升高與影像學上足踝部骨折的加速愈合相關。進一步的研究表明急性夏科氏關節病與炎性因子的激活和抗炎因子的抑制有關,并且在恢復期會發生反轉。雖然這些因子在夏科氏關節病急性期中有一定的作用,但是都不是特征性的指標,無法確切評估疾病的活動情況。足部水腫和溫度變化是通常使用的評估夏科氏關節病急性期是否轉為非急性期的臨床指標。有研究發現在治療期間足部的溫度會逐漸下降(平均0.022℃±0.0005℃每天)。現在已經明確常規的溫度檢測是評估拆除石膏固定時間的重要工具。最近有一些關于使用監測血流來評估疾病進展和指導治療的報道。在夏科氏關節病的急性期,第一跖背動脈的多普勒頻譜呈單相流,使用全接觸石膏治療約13.6周后多普勒頻譜恢復正常。使用X線片和MRI連續監測是夏科氏關節治療的重要措施。標準的足踝X線片可以監測足踝部骨性結構的變化以及畸形的進展情況。最近發現可以使用MRI連續監測夏科氏關節病的骨損傷情況。


近年來隨著可拆卸矯形支具(如AirCast、CROW等)的發展,不少醫生選擇這種新型的固定裝置來對急性期DNOAP進行治療。由于其體積較小而且可以在不活動時將其摘除,大大提高了患者的依從性。但是有些患者會在治療期間拆除支具行走,這就造成平均固定時間比TCC固定的患者更長。這種新的方法還需要進一步的觀察研究。


藥物治療


除了全接觸石膏以外,目前被應用于夏科氏關節急性期的治療包括與抗骨吸收藥物治療(雙膦酸鹽、降鈣素)和合成代謝劑(重組人甲狀旁腺激素)。這些治療的目的是糾正夏科氏關節急性期過度的骨吸收和骨形成障礙之間的不平衡。目前有不少研究證實在夏科氏關節病急性期破骨細胞的活性會明顯增加,在神經病變和不可控的炎癥反應背景下,這會導致嚴重的骨破壞和碎裂,引起骨折延遲愈合或者骨不連。針對夏科氏關節病急性期靜脈應用雙膦酸鹽(如帕米膦酸二鈉和唑來膦酸鹽)和口服應用雙膦酸鹽(如阿侖膦酸鈉)的研究發現,雖然使用這些藥物治療后全身的骨代謝情況有所變化,但是對于夏科氏關節的臨床治療沒有明顯效果,在治療組和對照組都沒有發現局部溫度降低的變化。此外,使用唑來膦酸鹽治療時會導致治療組拆除石膏的時間比安慰劑組更長。關于使用重組人甲狀旁腺激素治療的研究較少,雖然有一項關于夏科氏關節病急性期使用重組人甲狀旁腺激素的隨機雙盲對照研究已經完成,但是其作用仍有待進一步確認。最近有來自荷蘭的研究人員使用單克隆RANKL抗體(狄諾塞麥)聯合全接觸石膏對急性DNOAP患者進行治療,雖然它的潛在的發病機制仍然不清楚,但是RANKL的活性增高是確定的,因此單克隆RANKL抗體治療取得了較為滿意的結果。


外固定架治療


由于患者的骨量很差而且存在著漸進性的病程,在急性期使用內固定往往會失敗。因此近年來有人開始使用外固定裝置對急性期的患者來進行治療。由于外固定架不依賴皮質進行固定,因此它適用于骨量較差的情況。外架固定可以使斷端加壓,同時在多個平面維持穩定。外固定架其他的優點包括:改善足部應力分布,防止不當或過度的負重;幫助矯正畸形;當斷端存在較大縫隙需要植骨時可以為術后提供良好支撐及穩定性。當患者接受閉合的軟組織手術時,使用外架有助于觀察患肢情況。當患者接受關節融合術時,外固定架可以提供較高的機械強度和抗扭轉性,有助于穩定相關關節并維持矯形位置。與沒有糖尿病的患者相比,糖尿病患者使用外固定架的并發癥發生率明顯增加,其主要并發癥包括:針道感染、骨針松動、斷裂、應力性骨折、骨髓炎等,其中最常見的是針道感染,發生率為0.9%~100%。

綜上所述,DNOAP是一種嚴重的糖尿病并發癥,其早期診斷和治療非常重要。對于其臨床治療還有許多未解決的問題,如可拆卸TCC治療的效果是否與不可拆卸TCC治療效果一致、使用TCC石膏固定后是否負重鍛煉、評估DNOAP活動性的標記物等問題,還需要在未來進行更多的前瞻性研究來尋找答案。

 

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