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云南时时彩多少分开奖结果:動態穩定系統的生物力學和臨床應用進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-11-22 09:09:50

云南时时彩彩票控 www.tvprr.com 作者:寧波大學醫學院附屬寧波市第六醫院脊柱外科   鐘建斌


動態穩定系統(Dynesys)由Stoll等在Graf韌帶系統的基礎上改進設計而成,現已廣泛應用于治療腰椎退行性疾?。↙DD)。LDD主要包括腰椎椎間盤突出、繼發性腰椎椎管狹窄、退行性椎體滑脫及退行性脊柱側凸等,當引發嚴重腰腿部疼痛、神經根壓迫等臨床癥狀時往往需要手術治療。與傳統后路腰椎椎間融合術(PLIF)及經椎間孔腰椎椎間融合術(TLIF)相比,Dynesys通過椎弓根螺釘連接產生的動態推拉關系在固定節段對抗異常折彎力和剪切力、改善固定節段應力傳導的同時保留固定節段活動度(ROM),進而減少術后鄰近節段退行性變(ASD)的發生。然而,目前關于Dynesys的臨床療效尚存在爭議。本文對近年來國內外關于Dynesys的相關研究進行分析,從生物力學、臨床應用等方面作如下綜述。


Dynesys的生物力學


Dynesys通過聚酯繩索和彈性套管限制固定節段過度前屈和后伸,組成的推拉裝置與椎弓根螺釘間保持微動狀態,保留了固定節段ROM。研究表明,Dynesys可為固定節段提供良好的穩定性、減輕固定節段纖維環壓力及關節面應力,但同時也增加了鄰近節段ROM、纖維環壓力及關節突關節的異常應力。故Dynesys尚未達到完全卸載椎間盤異常應力及均勻終板承重的理想狀態。此外,置入內固定會引起椎體旋轉中心后移,導致限制旋轉運動不足,在維持椎體矢狀位平衡方面尚不理想,Dynesys的生物力學機制需進一步深入研究。LDD主要病變部位為椎間盤和關節突關節,椎間盤在生理狀態下均勻承受應力,然而在椎間盤退行性變過程中隨著椎間盤髓核水化率降低及椎間隙高度下降,導致大部分應力轉移至外圍纖維環,造成腰椎旋轉軸力線改變及相鄰節段應力分布異常,進而導致椎間盤突出、腰椎滑脫、脊柱側凸等疾病發生。人體腰椎生理運動姿勢為一種復合旋轉和移位狀態,不發生明顯單側旋轉和頭尾運動,病理狀態下腰椎同樣存在類似的耦合運動。因而發生椎間盤退行性變時,病變部位缺乏主導旋轉軸,表現為在左右側曲及前屈時,病變關節面及鄰近關節ROM增大。這表明椎間盤退行性變不但影響病變關節,同時也造成鄰近關節ROM改變以及應力負荷增加,進而導致ASD發生。


目前研究表明,Dynesys可保留固定節段ROM并能有效維持椎間穩定性,避免椎體發生異?;疃?。Más等使用三維有限元模型的對照研究發現,58例采用Dynesys內固定術的LDD患者,不同平面在運動狀態下,Dynesys較PLIF能明顯保留固定節段ROM和最大側曲ROM。Choi等在Dynesys與PLIF的生物力學對比研究中發現,L4/L5節段病變應用Dynesys能保持椎體最佳穩定性,PLIF對鄰近關節ROM改變較Dynesys明顯,更易導致ASD發生。此外,Dynesys在前屈和后伸狀態下,顱側節段ROM改變較尾側明顯,提示術后ASD易發生于固定節段顱側。Kulduk等運用有限元模型研究發現,L4/L5節段在前屈、后伸及水平旋轉狀態下若被施加400N壓力,Dynesys可有效降低固定節段椎間盤壓力負荷,但在前屈和后伸狀態下可造成鄰近節段關節面應力增加,提示Dynesys可將固定節段應力轉移至鄰近節段,增加相鄰節段的壓力負荷。


Kiapour等運用有限元模型研究了L3~S1椎間盤切除術中使用Dynesys對腰椎生物力學的影響,發現在側曲及后伸狀態下Dynesys螺釘應力負荷較剛性固定系統高28%,全椎間盤切除術中螺釘松解力矩是局部椎間盤切除術的6倍,在全椎間盤切除術中應用Dynesys可增加40%的前屈及200%的軸向旋轉運動,造成螺釘應力負荷增加,術后易發生螺釘松動、斷裂等不良事件。Jahng等的研究也表明,Dynesys固定節段在前屈狀態下隨著力矩增大,可造成鄰近關節突關節應力明顯增加。上述研究證明了Dynesys通過保持固定節段良好的穩定性,能有效降低病變節段異常應力,但Dynesys在前屈狀態下可將應力轉移至鄰近節段,導致鄰近節段關節面及關節突關節壓力負荷增大,提示在前屈狀態下更易發生ASD。


Dynesys的臨床應用


Dynesys的臨床療效    Zhou等分析了老年腰椎椎管狹窄癥患者臨床資料,20例采用TLIF治療,15例采用Dynesys內固定術治療,術后5d腰背疼痛視覺模擬量表(VAS)評分Dynesys組低于TLIF組,末次隨訪時Dynesys組固定節段ROM降低,TLIF組ROM消失,Dynesys組相鄰節段ROM無明顯變化,TLIF組相鄰節段ROM高于術前,提示Dynesys可有效避免術后假關節形成,治療老年腰椎椎管狹窄癥具有優勢。余洋等應用Dynesys內固定術治療7例Ⅰ度腰椎滑脫伴椎管狹窄患者,結果顯示,術后VAS評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)較術前明顯降低,腰椎滑脫節段Meyerding分級無進一步發展,證明Dynesys可保持固定節段良好的穩定性,防止腰椎滑脫進展。Hoppe等對39例L4,5退行性椎體滑脫患者實施了雙側減壓Dynesys內固定術,術后平均隨訪7.2年,結果證實Dynesys治療退行性腰椎滑脫具有良好的長期療效。


雖然部分研究對Dynesys在臨床中的療效較為肯定,但亦有學者認為Dynesys臨床療效并不優于傳統融合術。Kuo等對照研究了L4,5Ⅰ度滑脫患者22例行MIS-TLIF和64例行Dynesys內固定術治療,平均隨訪32.7個月,結果發現,2組末次隨訪VAS評分、日本骨科學會(JOA)評分、ODI和影像學結果并無明顯差異,而Dynesys較MIS-TLIF遠期存在更高螺釘磨損及松動風險,認為Dynesys治療LDD較傳統融合術并無明顯優勢。關于Dynesys內固定術后并發癥與傳統融合術的對比,Pham等納入1166例患者,平均隨訪33.7個月,Dynesys內固定術后感染率為4.3%,椎弓根螺釘松動率為11.7%,椎弓根螺釘斷裂率為1.6%,11.3%的患者進行翻修手術,ASD發生率為7.0%,其中40.6%的患者進行二次手術治療,表明Dynesys內固定術并發癥發生率與傳統融合術相比并無明顯優勢。此外,Neukamp等通過掃描電子顯微鏡和紅外光譜儀評估Dynesys術后磨損情況,發現所有彈性套管及裝置平均2.86年后出現磨損表現,其中60%的彈性套管周圍組織發現高分子顆粒及異物相關性巨噬細胞反應,提示Dynesys磨損后產生的微顆粒物可導致組織慢性炎性反應。


綜上,Dynesys的術后感染、腦脊液漏及螺釘松動、斷裂、錯位和術后翻修等并發癥發生率與傳統融合術相似。Dynesys保留了腰椎部分ROM,在維持腰椎生理曲度及避免假關節形成方面較融合術有一定優勢,但同時也注意到Dynesys中的聚酯繩索和彈性套管會發生高分子顆粒降解,進而導致異物相關性巨噬細胞反應。因此,關于Dynesys的安全性及長期療效需進一步證實。


Dynesys對鄰近節段的影響     Dynesys通過保留固定節段ROM,減少鄰近節段異常應力,避免ASD發生,目前大部分臨床隨訪研究支持Dynesys能有效延緩ASD病程。Lee等對照研究了L4/L5節段LDD患者行TLIF和Dynesys內固定術后鄰近節段影像學改變,平均隨訪61個月,末次隨訪發現TLIF組L2~S1雙側關節突關節及固定節段單側關節突關節退行性變較Dynesys組明顯,認為Dynesys可有效預防ASD。Hou等對LDD患者行Dynesys內固定術和PLIF術后影像學(MRI)資料進行比較分析,發現Dynesys組術后Woodend分級較PLIF組低,表觀彌散系數較PLIF組高,證明Dynesys可有效預防和延緩椎間盤退行性變。Bredin等采用Dynesys內固定術和PLIF治療復發性腰椎椎間盤突出伴腰椎椎管狹窄癥,平均隨訪5.5年,末次隨訪時Dynesys組固定節段ROM為4.1°,PLIF組為0.7°,影像學資料提示Dynesys組ASD發生率為12.1%,PLIF組為36.0%,表明Dynesys較PLIF能有效預防ASD進展。Lee等經過平均44.8個月的隨訪發現,Dynesys內固定術后鄰近節段椎間盤、關節突關節未發現進一步退行性改變,證實Dynesys能有效延緩ASD。


張陽等隨訪研究了96例LDD患者,其中46例行Dynesys內固定術,50例行PLIF,術后平均隨訪2年均獲得良好的臨床療效。與PLIF相比,Dynesys能保留手術節段ROM,鄰近節段ROM的增幅及ASD發生率均較低。然而,亦有學者對Dynesys預防ASD的發生持不同看法。Yang等回顧性分析行Dynesys內固定術和PLIF治療的LDD患者的臨床資料,發現Dynesys組雖能保留固定節段ROM,但固定節段椎間盤退行性變、相鄰節段ROM和ASD與PLIF組無明顯差異,認為Dynesys較PLIF在預防ASD發生方面并無明顯優勢。St-Pierre等對52例Dynesys內固定術后患者進行了平均92個月的長期隨訪,通過隨機森林法進行多變量分析,結果顯示,29%的患者平均45個月后發生ASD,17%的患者平均65個月后發生椎體融合,提出ASD的發生與患者既往ASD病史、固定節段神經損傷、LDD復發和多節段腰椎退行性變相關,最終認為ASD是由多個病因聯合造成的人體自然退行性改變,與Dynesys保持固定節段低融合率特性無明顯關聯。Payer等應用Dynesys內固定術治療30例單節段腰椎退行性滑脫患者,通過2年隨訪發現10%的患者出現明顯ASD臨床癥狀,認為Dynesys并不能有效預防ASD發生。


目前的大部分研究提示,腰椎術后發生ASD的危險因素是多元的,主要包括年齡、體質量、ASD、內固定方式、融合節段范圍、周圍組織破壞、脊柱-骨盆矢狀面參數失衡等。筆者認為,Dynesys內固定術通過保留部分腰椎ROM,部分避免脊柱-骨盆矢狀面參數失衡造成的腰椎不穩,對于預防ASD進展有一定作用。然而,ASD的致病因素較為復雜,除手術因素之外,患者個體因素也是術后發生ASD的重要原因。因此,由于內固定方式的不同而造成術后ASD只是其眾多危險因素的其中之一,關于Dynesys內固定術預防ASD的作用還需長期、多中心的隨機對照隨訪研究來闡明。


Dynesys適應證與禁忌證    目前尚無明確標準定義Dynesys的適應證與禁忌證。Chang等研究了采用Dynesys內固定術治療的30例青年LDD患者的臨床療效,10年隨訪發現,Dynesys能延緩LDD病程并能有效防止術后腰椎特發性不穩,認為Dynesys適用于腰椎無/輕度不穩的青年患者。Hoppe等的研究表明,Dynesys治療L4/L5退行性腰椎滑脫伴椎管狹窄具有良好的遠期療效。Lee等提出Dynesys適用于治療融合術后發生ASD的患者,并可有效延緩ASD進程。余洋等的研究表明,Dynesys的良好穩定性能有效防止輕度腰椎滑脫進展。Lee等的薈萃分析納入了506位患者臨床資料,認為融合術仍是治療晚期LDD和嚴重腰椎不穩的首選方法,Dynesys則更適用需要快速康復的Ⅰ度及以下的腰椎滑脫患者。


Kuo等對206例單/雙節段LDD患者進行平均51.1個月的隨訪,發現20.4%的患者出現螺釘松動,其中大部分涉及S1節段,認為高齡、肥胖、S1節段受累及術后未能恢復腰椎生理前凸的患者因存在更高的螺釘松動風險而不適用Dynesys。Fay等認為年齡>60歲的患者接受Dynesys內固定術后容易發生鄰近關節突關節融合,導致固定節段ROM降低,加速ASD的發生而不適用Dynesys。


綜上,Dynesys內固定術對于青年、腰椎無/輕度不穩、腰椎輕度滑脫的患者有較好的臨床療效,而對高齡、肥胖、晚期LDD、嚴重腰椎不穩、S1節段受累以及術后未能恢復腰椎生理前凸的患者因存在較多的術后并發癥而不建議使用。


Dynesys聯合多裂肌與最長肌間隙(Wiltse)入路減壓術


Dynesys因其具有良好穩定性及保留固定節段ROM等優勢,在治療LDD方面獲得了良好的臨床療效,然而卻不能有效解決神經根壓迫問題。研究表明,Dynesys聯合后側旁入路減壓術可有效緩解神經根癥狀。Liu等采用Dynesys聯合Wiltse入路減壓術治療37例神經根壓迫的LDD患者,平均隨訪20個月,末次隨訪時所有患者術后椎間隙高度增加,椎間盤ROM部分保留,對相鄰節段未產生明顯影響,未發生腰椎不穩、螺釘松動、斷裂或扭曲等不良事件。Lee等的研究納入了行Dynesys聯合Wiltse入路減壓術治療的28例老年腰椎椎管狹窄癥伴退行性脊柱側凸患者,平均隨訪30.7個月,術前平均腰椎側凸角為13.7°,術后3、12、24個月及末次隨訪時腰椎側凸角分別為5.1°、3.8°、4.2°和3.9°,下肢及腰背部VAS評分及ODI明顯降低,未發生神經功能缺損、加重及脊柱側凸加重等不良事件;表明Dynesys聯合Wiltse入路減壓術能有效保留腰椎ROM及前凸狀態,是治療老年腰椎椎管狹窄癥伴輕中度脊柱側凸安全有效的手術方式。Landi等的研究則證明Dynesys聯合Wiltse入路減壓術可作為PLIF術后失敗患者的一種挽救術式,并在后期隨訪中顯示了良好的臨床療效。


結語與展望


Dynesys作為目前廣泛應用的一種動態內固定裝置,其相較PLIF及TLIF能有效保留固定節段的生理ROM,減少鄰近節段的異常應力,其手術時間、術中出血量、住院時間、術后VAS評分、術后JOA評分、術后ODI及術后影像學結果均較傳統融合術有明顯優勢。目前的臨床研究對于Dynesys能否預防ASD尚存在爭議,故還需進行長期、多中心的隨機對照隨訪研究來闡明Dynesys的臨床療效、適應證及禁忌證。隨著快速康復外科理念的提出,腰椎后側旁入路微創動態內固定術具有良好的臨床應用前景。改進Dynesys部件使其可適應完全經皮置入的微創手術,進而實現微創和非融合相結合的理念,這可能是LDD治療的一種新方向。

 

來源:脊柱外科雜志2019年10月第17卷第5期

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