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云南时时彩310开奖:樞椎棘突螺釘固定的研究進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2020-01-15 10:31:36

云南时时彩彩票控 www.tvprr.com 作者:寧波市第六醫院脊柱外科   劉觀燚


經關節螺釘、椎弓根螺釘、椎板螺釘和峽部螺釘固定技術是目前主要的樞椎后路內固定方法。Magerl經關節螺釘固定技術是寰樞固定的經典方法,但具有較高的手術風險。椎弓根螺釘、椎板螺釘和峽部螺釘固定可以解決絕大部分臨床問題,但對于一些解剖變異,如椎動脈高位騎跨畸形、椎弓根過細、椎板薄等特殊情況則可能無法應用。樞椎椎動脈畸形的發生率可高達23%,在椎動脈高跨狀態下,峽部螺釘風險較高;若椎動脈高跨過于嚴重,則椎弓根螺釘亦無法置入;峽部螺釘的釘道距離短,把持力有限,骨質疏松等情況不適合應用。在椎弓根變異的同時可能還存在椎板薄的情況,從而導致椎板螺釘也無法使用。Cassinelli等通過對尸體樞椎標本的解剖學研究發現,29.5%的樞椎椎板厚度不宜進行螺釘固定。樞椎具有頸椎中最大的棘突,初步臨床、解剖學和生物力學研究發現樞椎棘突螺釘固定具有一定的可行性。2004年Goel等首先報道了臨床使用樞椎棘突螺釘固定,未出現任何并發癥。樞椎棘突螺釘可以完全在直視下置釘,能避開椎動脈和脊髓,不僅具有一定的生物力學穩定性,而且操作簡易,無椎動脈和脊髓損傷風險。筆者對樞椎棘突螺釘固定的研究進展綜述如下。


樞椎棘突螺釘固定的相關解剖學研究


樞椎棘突是頸椎中最為寬大的,其位于脊柱后柱,相對遠離椎動脈和脊髓,棘突三面可以直視。劉觀燚等通過對30例樞椎尸體干燥標本測量,發現樞椎棘突平均高度為12.9mm,樞椎棘突根部厚度為18.8mm,并由頭側向尾側呈逐漸增厚趨勢,認為樞椎棘突可為螺釘固定提供足夠的皮質骨。Dou等對14具樞椎標本測量發現,樞椎棘突的平均高度在10.4mm,棘突基底的長度10mm,采用棘突螺釘固定具有一定的解剖學可行性。劉觀燚等收集100例頸椎CT資料,測量樞椎棘突、椎板和椎弓根的解剖學指標,發現樞椎棘突基底部、椎板中段、椎弓根中段寬度和高度分別為19.5mm、6.1mm、5.8mm和13.1mm、12.6mm、5.7mm,樞椎棘突寬度和高度均明顯寬于椎板和椎弓根,可見樞椎棘突具有更大的樞椎椎弓根和椎板置釘空間。


劉觀燚等為了比較樞椎棘突螺釘固定和椎弓根螺釘固定的技術難度,通過解剖10具頸椎尸體標本,分別隨機進行棘突螺釘和椎弓根螺釘固定,結果發現樞椎棘突螺釘未見螺釘置入椎管和劈裂棘突,但椎弓根螺釘有1枚螺釘突出椎弓根外側皮質,侵犯橫突孔,樞椎棘突螺釘相對椎弓根螺釘具有更好的解剖學安全性,技術操作相對簡單。


樞椎棘突螺釘固定的技術


如同頸椎椎弓根螺釘、椎板螺釘和側塊螺釘固定,樞椎棘突螺釘固定也有不同的置釘技術,主要包括:(1)樞椎棘突螺釘垂直固定技術,進釘點為棘突背側頂點,螺釘方向為垂直置入;(2)樞椎棘突螺釘水平固定技術,進釘點為棘突基底部,椎板與棘突移行處,螺釘方向為向對側水平植入螺釘;(3)樞椎棘突螺釘斜向固定技術,進釘點為棘突基底部,椎板與棘突移行處,出釘點方向為瞄準對側樞椎椎板中上1/3的背側(圖1)。Goel等對先天性枕頸畸形兒童患者枕頸后路固定時,成功應用樞椎螺釘垂直固定(即樞椎棘突螺釘垂直固定技術)。Nagata等報道了在1例頸椎不穩的后路固定患者中,在樞椎解剖變異側(樞椎椎動脈變異椎弓根細?。┯τ眉凰鉸荻ち隙圓嘧倒荻す潭?,手術成功(即樞椎棘突螺釘橫向固定技術)。劉觀燚等報道1例應用雙側樞椎棘突椎板螺釘(即樞椎棘突螺釘斜行固定)聯合寰椎側塊螺釘固定治療齒狀突骨折,該患者樞椎椎弓根和椎板均較薄小,不宜采用常規方法置釘,術后隨訪寰樞獲得融合(即樞椎棘突螺釘斜向固定技術)。此外,高志潮等報道了10例樞椎固定的患者,由于單側樞椎高位騎跨椎動脈畸形和關節突骨折不宜行樞椎椎弓根螺釘固定,在解剖變異側單側應用樞椎棘突椎板螺釘斜向固定聯合對側椎弓根螺釘治療,取得了良好的效果。以上報道的樞椎棘突椎板螺釘固定技術本質上是棘突螺釘的斜向固定法。


樞椎垂直置釘相對方便,由后側向前置釘。而斜向和水平置釘可能受到頸椎切口外側肌肉等軟組織阻擋而限制其置釘,特別是水平置釘技術,可能很難達到完全的水平。需要進一步的解剖學研究,比如這三者釘道長度和把持骨質等方面的區別。


樞椎棘突螺釘固定的生物力學研究


樞椎棘突螺釘固定于樞椎棘突上,而棘突屬于脊柱后柱,這和樞椎椎板螺釘固定類似。椎弓根螺釘由后置入椎體內,屬于脊柱三柱固定,其固定生物力學穩定性上應好于樞椎棘突螺釘。劉觀燚等為了比較樞椎棘突螺釘和椎弓根螺釘的生物力學拔出強度,取8具新鮮尸體樞椎標本,在椎體兩側隨機進行樞椎棘突螺釘和椎弓根螺釘固定,發現樞椎棘突螺釘的平均拔出強度為387N,稍小于樞椎椎弓根螺釘的平均拔出強度(465N),但兩者間差異無統計學意義,認為樞椎棘突螺釘固定具有椎弓根螺釘固定相近的生物力學拔出強度,樞椎棘突螺釘在生物力學上具有應用可行性。Dou等也進行了類似的生物力學研究,對14具樞椎標本分別進行樞椎椎弓根螺釘、椎板螺釘和棘突螺釘固定,比較抗拔出力,三者平均抗拔出力分別為648N、628N和755N。


然而,生物力學拔出強度實驗是一個靜態力學測試,尚需進一步結合寰樞不穩和枕頸不穩模型在寰樞和枕頸固定中探討棘突螺釘動態穩定性情況,比較樞椎棘突螺釘三種不同置釘方法之間的生物力學差別,否則很難臨床推廣使用。


樞椎棘突螺釘固定的臨床應用


由于樞椎椎弓根螺釘固定技術較為成熟,樞椎棘突螺釘尚未大規模使用,僅見臨床數例報道。樞椎棘突螺釘手術主要適應證是當椎動脈、椎弓根、椎板等解剖變異、常規方法置釘失敗等因素限制椎弓根螺釘和椎板螺釘等常規固定方法的使用,作為一種補充方法,特別是在解剖變異側替代固定。手術禁忌證主要為雙側椎板椎弓骨折、棘突骨折,需要切除棘突等情況無法滿足固定要求的情況。2004年,Goel等最早報道了對11例患有先天性顱底凹陷癥患者使用樞椎棘突螺釘固定,患者年齡9~28歲,包括8例男性和3例女性,所有患者進行了一期前路經口咽減壓、后路枕頸固定植骨融合術,術前評估發現樞椎棘突都較為粗大,3DCT掃描確認棘突的厚度,且決定螺釘置入的最佳位置,術中首先將樞椎棘突所有的韌帶肌肉附件和骨膜剝離,應用棘突垂直固定技術置釘,螺釘直徑2.5~2.7mm、長度8~12mm,3例患者由于樞椎棘突比較寬厚,在樞椎側置入2枚棘突螺釘,余下8例在樞椎一側應用側塊螺釘,另加1枚樞椎棘突螺釘,在枕骨側應用鋼板螺釘或鋼絲固定(7例鋼絲,2例螺釘,2例枕骨螺釘和鋼絲聯合固定),固定完成后取髂骨植骨,術后3個月頸托固定,所有患者成功達到枕寰穩定;1例術后發現樞椎棘突螺釘退出,導致一側鋼板釘尾松動,而另一側鋼板牢牢地固定住該區域,未進行二次手術。


2013年,Nagata等報道了1例樞椎棘突螺釘應用于78歲女性脊髓型頸椎病患者,術前CT掃描顯示樞椎右側椎弓根變異過細,椎板也很薄,CT血管造影術顯示右側存在椎動脈高位騎跨畸形,不宜進行右側經關節螺釘固定、樞椎椎弓根螺釘和椎板螺釘固定,但是樞椎棘突寬度為13mm、高度為14mm,最后選擇使用右側樞椎棘突螺釘水平固定,螺釘直徑3.5mm,雙層皮質固定,樞椎左側行椎弓根螺釘固定,術后隨訪未見螺釘退出固定失敗。


劉觀燚等成功應用1例雙側樞椎棘突椎板螺釘聯合寰椎側塊螺釘固定治療齒狀突骨折,該患者樞椎椎弓根和椎板均較薄小,不宜常規方法置釘,術后隨訪寰樞獲得融合。高志潮等報道了10例單側樞椎棘突椎板螺釘聯合對側椎弓根螺釘治療合并樞椎單側椎動脈高位騎跨椎弓根過細不宜行椎弓根螺釘固定患者,取得了良好效果。樞椎棘突椎板螺釘其主要螺釘把持部分位于棘突內,進釘點為棘突基底部,椎板與棘突移行處,出釘點為對側樞椎椎板中上1/3的背側,置釘方法歸為樞椎棘突螺釘斜向置釘法。


樞椎棘突螺釘固定作為一種代替性樞椎后路固定方法,具有一定的手術適應證,適用于異常的椎弓根、椎板解剖,常規椎弓根螺釘和椎板螺釘無法應用時。但是,樞椎棘突螺釘固定也具有先天固有的缺陷,比如樞椎棘突螺釘屬于單純后柱固定,不適用于Hangman骨折或樞椎棘突骨折的患者。在樞椎斜向和垂直置入棘突螺釘時,仍有可能置入椎管。在置入水平棘突螺釘時可能因為外側皮膚軟組織阻擋導致水平置釘困難,可能需要擴大切口或經皮穿孔等方法解決。此外,樞椎棘突一般常規作為植骨放置地方之一,棘突螺釘固定后可能會影響植骨面積。


總之,樞椎棘突螺釘固定不作為C2常規固定的選擇,但在某些情況下,可作為一種補救措施。對于樞椎棘突螺釘固定,仍有很多問題需要進一步研究,比如樞椎棘突螺釘三種置釘技術雖均已臨床使用,但生物力學上的區別尚未知。此外,樞椎棘突螺釘單側使用聯合對側椎弓根螺釘固定與常規雙側樞椎椎弓根螺釘固定的生物力學穩定性區別如何也尚未見研究報道。


來源:中國脊柱脊髓雜志2019年第29卷第9期

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